تعد أسباب رفض مطالبات التأمين في السعودية هي أحد الأسباب الرئيسية لتقديم الشكاوى ضد شركات التأمين، فالتأمين هو أهم أوجه الأمان المالي التي يرتكز عليها العديد من الأفراد والمؤسسات لحماية مصالحهم الصحية أو المالية والحفاظ عليها، ولكن قد يواجه البعض مشكلة رفض مطالبات التأمين من قبل شركة التأمين، والذي يكون أمر مزعج للغاية ولا سيما في حالة الحاجة الماسة إلى هذه التغطية، وخلال هذا المقال سوف نستعرض أسباب رفض مطالبات التأمين والمستندات المطلوبة لرفع شكوى ضد شركة التأمين فتابعونا.
أسباب رفض مطالبات التأمين في السعودية
تقوم شركات التأمين برفض بعض المطالبات للعديد من الأسباب، والتي أبرزها ما يلي:
- عدم اكتمال المستندات والوثائق المطلوبة أو عدم تقديمها بصورة صحيحة، هذا يؤدي إلى رفض شركة التأمين مطالبتك.
- في حالة التاخر في دفع أقساط التأمين، من حق شركة التأمين رفض تغطية مطالبات التأمين أثناء فترة التأخير.
- في حالة مخالفة الشروط بشكل واضح مثل القيادة دون رخصة قيادة في حالة تأمين المركبات.
- في حالة الأضرار المستثناة بشكل صريح في وثيقة التأمين.
- في حالة تقديم المطالبة بعد المدة المحددة، حيث أن كل وثيقة تأمين تقوم بتحديد مدة زمنية محددة يتم فيها تقديم المطالبات.
يمكنك الإطلاع على: خطوات المطالبة بتعويضات التأمين بعد وقوع حادث
حقوقك بعد رفض المطالبة
بعد الحديث عن أسباب رفض مطالبات التأمين في السعودية دعونا نتعرف على حقوق المؤمن له بعد رفض المطالبة، فحسب النظام السعودي، يوحد المؤمن له عدة حقوق رئيسية في حالة رفض مطالبته، وهذه الحقوق كالتالي:
- الحق في الحصول على خطاب مكتوب بالرفض، حيث يتعين على شركة التأمين أن تزود المؤمن له بإشعار رسمي يتضمن أسباب الرفض.
- يحق للمؤمن له الاطلاع على جميع المستندات وطلب نسخ من كافة التقارير والمستندات التي استندت لها شركة التأمين في قرار رفضها.
- يحق للمؤمن له التظلم أو الاستئناف ضد قرار الرفض من خلال القنوات الرسمية المخصصة لذلك.
- كما يحق للمؤمن له اللجوء إلى القضاء في حالة عدم حل المشكلة من خلال القنوات الإدارية، حيث يمكن للمؤمن له رفع دعوى.
الخطوات الواجب اتخاذها بعد رفض المطالبة
بعد التحقق من أسباب رفض مطالبات التأمين في السعودية يتعين عليك اتباع الخطوات التالية في حالة رفض مطالبتك من قبل شركة التأمين:
- التحقق من خطاب الرفض ومراجعته بدقة وعناية وقراءة بنود وثيقة التأمين، حيث يجب التحقق من أن الرفض متوافق مع شروط العقد، وأنك قد قمت بتقديم جميع المستندات المطلوبة، وأن المطالبة تم تقديمها خلال الوقت المحدد.
- ثم قم بالتواصل مع شركة التأمين، تواصل مع مسؤول المطالبات في الشركة واطلب منه توضيحًا لأسباب رفض المطالبة بالتفصيل.
- قم بتسجيل تاريخ ومحتوى المحادثات، طلب إجابات مكتوبة إذا كان هذا ممكنًا، والحفاظ على الاحترافية والهدوء أثناء تواصلك.
- قم بتقديم تظلم رسمي، وذلك إذا كنت مقتنع بأن رفض مطالبتك تم بشكل غير مبرر، على أن يحتوي التظلم على رقم وتاريخ الوثيقة، وصف المطالبة بالتفصيل، أسباب الاعتراض على قرار الرفض، والمستندات التي تدعم موقفك.
- اللجوء لـ الهيئة العامة للتأمين إذا لم تستحب الشركة إلى تظلمك خلال ثلاثين يومًا، حيث يمكنك تقديم الشكوى للهيئة العامة للتأمين من خلال موقعها الإلكتروني، أو تطبيق الهيئة على الأجهزة الذكي، أو مقر الهيئة في الرياض.
- في النهاية يمكنك اللجوء إلى القضاء كملاذ أخير، والتوجيه للمحكمة المختصة خلال عام من تاريخ رفض المطالبة لرفع دعوى قضائية، وسوف تحتاج إلى جمع الأدلة وإعداد لائحة دعوى واضحة، والاستعانة بمحام متخصص في قضايا التأمين.
خطوات تقديم شكوى ضد شركة التأمين
في حالة مواجهة مشاكل مع شركة التأمين، يمكن تقديم شكوى ضد شركة التأمين لحل المشكلة بفعالية من خلال الخطوات التالية:
- جمع الوثائق والمستندات المرتبطة بالشكوى المقدمة، مثل بوليصة التأمين وسجلات المطالبة السابقة.
- التواصل مع خدمة العملاء الخاصة بشركة التأمين، وذلك من خلال البريد الإلكتروني والهاتف أو الموقع الإلكتروني الرسمي للشركة.
- متابعة الشكوى بصورة منتظمة من خلال الوسائل المتاحة للتواصل، مع طلب تحقق من استلام الشكوى، ويحب تزويد الشامي بكافة التحديثات بشكل دوري حول تطورات الشكوى.
- في حال عدم التوصل إلى حل يرضي الشاكي، يحب تقديم شكوى رسمية من خلال النماذج المتوفرة في الموقع الإلكتروني للشركة أو زيارة أحد فروع شركة التأمين.
- في حالة عدم الوصول لحل مرضي من قبل شركة التأمين، يستطيع الشاكي تصعيد شكواه إلى الجهات الرقابية مثل البنك المركزي.
اقرأ أيضًا: خدمات محامي قضايا التأمين بالدمام
المستندات المطلوبة عند رفع دعوى ضد شركات التأمين
عند تقديم شكوى تأمين، عليك الاستعانة بمحام قضايا تأمين لكي يقوم بتوضيح أسباب رفض مطالبات التأمين في السعودية لك وجمع الأدلة والمستندات المطلوبة، حيث يجب التحقق من إرفاق المستندات والوثائق المطلوبة لدعم الشكوى حتى يتم قبولها، وهذه الوثائق كالتالي:
- نسخة من بوليصة التأمين الموقعة بينك وبين شركة التأمين.
- نسخة من إثبات هوية المؤمن له مثل الهوية الوطنية أو الإقامة بالنسبة للمقيمين.
- أي مستندات أو وثائق مرتبطة بالمطالبات السابقة المقدمة لشركة التأمين.
- صور من كافة المراسلات المرتبطة بالشكوى، مثل رسائل البريد الإلكتروني أو المحادثات الهاتفية.
- تقارير المشكلة أو الحادث، وذلك في حال كانت الشكوى مرتبطة بحادث معين.
- إثباتات الدفع، في حال كانت الشكوى تتعلق بمطالبات مالية، مثل الفواتير والإيصالات ذات الصلة.
ما هي الحالات التي لا يغطيها التأمين؟
كم وضحنا أسباب رفض مطالبات التأمين في السعودية يجب توضيح الحالات التي لا يغطيها التأمين، وهذه الحالات كالتالي:
- قيادة المركبات تحت تأثير المواد المخدرة أو الكحولية، وهذا هو أحد الاستثناءات الأساسية في التأمين الشامل، حيث لا تقوم شركات التأمين بتغطية الأضرار الناتجة عن قيادة المركبات تحت تأثير المواد المخدرة والكحولية.
- قيادة المركبات بدون رخصة قيادة سارية.
- الإهمال والتعديلات الغير قانونية.
- الاستخدام غير الأخلاقي أو غير النظامي.
- الأضرار التي تنتج عن النزاعات والحروق.
- التآكل والتلف الناتج عن العوامل الطبيعية.
إلى هنا ينتهي الحديث عن أسباب رفض مطالبات التأمين في السعودية بالتفصيل، كما تم الحديث عن حقوق المؤمن له بعد رفض المطالبة، والخطوات الواجب اتخاذها بعد رفض المطالبة، فإذا قامت شركة التأمين برفض مطالبتك، فعليك الاستعانة بمحام متخصص في قضايا التأمين لمساعدتك في تقديم شكوى ضد شركة التأمين والحصول على كافة حقوقك.
زوارنا يقرأوون : رفع دعوى تعويض عن حادث مروري في السعودية
الأسئلة الشائعة
متى يسقط حق شركة التأمين في المطالبة؟
يسقط حق الرجوع في حالتين فقط: أولًا إذا لم تتواصل شركة التأمين مع المؤمن له في فترة عشرين يومًا من تاريخ تقديم المطالبة، فينطبق عليها أحد حالات الرجوع، الحالة الثانية مرور سنة كاملة من تاريخ تسوية مطالبة شركة التأمين.
من هي الجهة المسؤولة عن شركات التأمين في السعودية؟
مؤسسة النقد العربي السعودي “ساما” هي الجهة الرئيسية المسؤولة عن الإشراف على قطاع التأمين في المملكة العربية السعودية.
لماذا ترفض شركة التأمين المطالبة ؟
ترفض شركة التأمين المطالبة في حال تبين تقديم بيانات كاذبة أو غير دقيقة مثل المهنة أو الدخل أو العمر، حيث أن ذلك يؤثر بصورة كبيرة على تقييم المخاطر الذي تفعله الشركة لتحديد أقساط التأمين المناسبة لك وتغطية البوليصة.
