توفر شركات التأمين بالمملكة تغطية شاملة لكافة النفقات العلاجية وفقًا البنود الواردة في الوثيقة التأمينية، ولكن في بعض الأحيان قد لا توافق شركات التأمين على تغطية تلك النفقات، مما يدفع العميل إلى تقديم مطالبة ضد الشركة، ومن خلال السطور التالية سنتعرف على خطوات تقديم مطالبة تأمين صحي في السعودية.
خطوات تقديم مطالبة تأمين صحي في السعودية
مجلس الضمان الصحي التعاوني هو الجهة المسئولة عن استقبال الشكاوى المتعلقة بالتأمين الصحي، ويتم تقديم مطالبات التأمين إلى هذه الجهة إلكترونيًا عبر الموقع الرسمي لها، وإليك خطوات تقديم مطالبة تأمين صحي في السعودية:
- في البداية يتم تسجيل الدخول إلى موقع مجلس الضمان الصحي التعاوني.
- الضغط على خيار تقديم الشكاوى.
- تعبئة نموذج الشكوى بالبيانات المطلوبة بشكل صحيح.
- لابد من إرسال الوثائق والمستندات اللازمة لتقديم المطالبة، مثل بطاقة التأمين الصحي والتقارير الطبية.
- الضغط على زر تقديم الشكوى.
- يتاح على الموقع ذاته خدمة الاستعلام عن الشكوى لمتابعتها ومعرفة آخر المستجدات الخاصة بها.
يمكنك الإطلاع على: المطالبة بتعويضات التأمين بعد وقوع حادث
كيف تقدم شكوى على شركة تأمين ؟
بعد الحديث عن خطوات تقديم مطالبة تأمين صحي في السعودية، ننتقل للحديث عن الخطوات الأساسية التي يتم اتباعها في تقديم الشكوى، حيث تساعد تلك الخطوات على دراسة الشكوى والنظر فيها بسرعة وكفاءة، وهذه الخطوات هي كالتالي:
- جمع المعلومات اللازمة: يجب أن يكون لديك المستندات التي تدعم شكواك، كبوليصة التأمين، المطالبات السابقة، رسائل البريد الإلكتروني، والاتصالات التي أجريت مع شركة التأمين، كما يجب توضيح المشكلة بشكل مفصل، مع إدراج التواريخ والأحداث الرئيسية المرتبطة بالشكوى.
- الاتصال بخدمة العملاء: قم بإجراء اتصال مع خدمة العملاء في شركة التأمين التابع لها، سواء من خلال الهاتف أو البريد الإلكتروني أو موقع الشركة الرسمي.
- متابعة الشكوى: قم بمتابعة وضع شكواك بصفة مستمرة من خلال وسائل التواصل المتوفرة، بالإضافة إلى الحصول على تأكيد يثبت استلام الشكوى.
- رفع شكوى رسمية: في حال لم يقم قسم خدمة العملاء بحل المشكلة يمكنك اللجوء إلى تقديم شكوى رسمية باستخدام النموذج الإلكتروني المتوفر على موقع الشركة أو عبر التوجه إلى أحد فروعها مباشرة.
- اللجوء إلى الجهات المختصة: إذا لم تقم شركة التأمين بحل المشكلة بشكل مرضي لك يمكنك رفع الشكوى إلى الجهات المختصة واتخاذ الإجراءات اللازمة.
إجراءات رفع قضية ضد شركة تأمين في السعودية
بعدما تعرفنا على خطوات تقديم مطالبة تأمين صحي في السعودية، نتعرف على أهم الإجراءات رفع قضية ضد شركة تأمين، حيث يمكنك رفع قضية في حالة لم توافق شركة التأمين على المطالبة المرفوعة ضدها، حينئذٍ يجب أن يتم اتباع الإجراءات التالية:
- قبل السير في إجراءات رفع الدعوى يجب أن يكون لدى المؤمن له خطاب مرسل من شركة التأمين يؤكد عدم موافقتها على المطالبة أو استمارة تؤكد التقدم بتلك المطالبة، ثم يتم تقديم شكوى إلى هيئة التأمين السعودية سواء من خلال الذهاب أو تقديم الشكوى عبر الإنترنت أو من خلال الاتصال على رقم الهيئة وهو 8001240551.
- تقدم الدعوى إلى اللجنة الابتدائية عبر صحيفة ادعاء، والتي يجب أن تشتمل على المعلومات التالية:
- المعلومات الشخصية الخاصة بأطراف النزاع (المدعي والمدعى عليه).
- توضيح موضوع الدعوى بالتفصيل، مع ذكر طلبات المدعي والقيمة التي يتم المطالبة بها.
- الخطاب الذي يثبت عدم قبول الشركة للمطالبة أو أنه مضى ما يزيد عن خمسة عشر يومًا على تاريخ المطالبة، مع إرفاق إشعار المراجعة وذكره بشكل صريح داخل صحيفة الإدعاء.
- تقديم جميع المستندات التي توضح صفة المدعي أو مصلحته من تقديم تلك الدعوى، وفي حالة تم رفعها من قبل الوكيل الشرعي، فإنه يستلزم تقديم صورة من الوكالة مع نسخة من إثبات الهوية.
- يتم بعد ذلك تحديد جلسات من قبل اللجنة الابتدائية يكون موجود فيه جميع أعضاء اللجنة للنظر في الدعوى بعد سماع أقوال أطراف النزاع والمحامين الخاصين بهم.
- يتم إصدار الحكم في الدعوى استنادًا إلى الطلبات أو الدفوع المقدمة سواء تم تقديمها كتابيًا أو عرضها على اللجنة خلال المرافعة، ثم يتم جمع الأصوات والحكم للأغلبية، وإذا تساوت الأصوات يرجح الجانب الذي صوت له رئيس اللجنة.
- إذا لم يرضى أحد الأطراف على قرارات اللجنة يمكن تقديم تظلم إلى لجنة الاستئناف خلال مدة تصل إلى ثلاثين يومًا من تاريخ الحصول على قرار اللجنة.
اقرأ أيضًا: شروط التنازل عن الحق الخاص في القضايا الجنائية
الوثائق المطلوبة لتقديم الشكوى
حتى تدعم موقفك القانوني في الشكوى التي تقدمها عليك تجهيز المستندات الآتية وتقديمها مع الشكوى:
تقديم صورة من وثيقة التأمين المبرم بينك وبين الشركة.
- تقديم نسخة من بطاقة الهوية الوطنية أو بطاقة الإقامة.
- تقديم أي مستندات ذات صلة بالمطالبات السابقة المقدمة إلى الشركة.
- توفير نسخ من كافة المراسلات المرتبطة بالشكوى، والتي تتضمن البريد الإلكتروني، الرسائل النصية، والمحادثات الهاتفية.
- في حال كانت الشكوى خاصة بحادث محدد فإنه يجب تقديم تقرير الحادث أو أي مستندات أخرى لها علاقة بالحادث.
- بالنسبة إلى شكاوى المطالبات المالية يستلزم تقديم المستند الذي يثبت الدفع أو أي فواتير مرتبطة بالمطالبة.
شروط التأمين الصحي للسعوديين
حددت وزارة الصحة السعودية الشروط الواجب توافرها للاستفادة من التأمين الصحي بالنسبة إلى السعوديين، وهذه الشروط هي كالتالي:
- يجب أن يمر شهر كامل على الاشتراك في التأمين للحصول على الخدمات التي يقدمها التأمين الصحي.
- بالنسبة إلى الذكور تصل مدة الاشتراك في التأمين إلى ثمانية عشر عامًا، أما الإناث فتكون مدة الاشتراك أطول، حيث تصل إلى ستين عامًا.
- بالنسبة إلى كبار السن والأطفال تكون مزايا التأمين الصحي لهم أكبر من الفئات العمرية الأخرى.
ما هي أهم الأنظمة التشريعية المنظمة لعمليات التأمين في السعودية؟
تخضع عمليات التأمين في المملكة العربية السعودية لعدة أنظمة ولوائح تنظيمية تهدف إلى تنظيم القطاع وضمان الامتثال للقوانين، ومن أبرزها:
- نظام مراقبة شركات التأمين التعاوني.
- اللائحة التنفيذية لنظام مراقبة شركات التأمين التعاوني.
- نظام مكافحة غسل الأموال.
- اللائحة التنفيذية لنظام مكافحة غسل الأموال.
- لائحة حوكمة شركات التأمين.
- لائحة لجان المراجعة في شركات التأمين وإعادة التأمين.
- لائحة الإسناد الخاصة بشركات التأمين وإعادة التأمين وأصحاب المهن الحرة.
- لائحة الاستثمار.
- لائحة عمليات التأمين الإلكترونية.
- اللائحة التنظيمية لوسطاء ووكلاء التأمين.
- اللائحة التنظيمية لأعمال إعادة التأمين.
- لائحة تكاليف الإشراف والتفتيش.
- لائحة إدارة المخاطر في شركات التأمين.
- لائحة مكافحة الاحتيال في شركات التأمين وشركات المهن الحرة.
- اللائحة التنظيمية لسلوكيات سوق التأمين.
الجهات المعنية بمتابعة شكاوى التأمين
تتولى عدد من الجهات الحكومية متابعة شكاوى التأمين، ومن بين هذه الجهات:
- لجنة فض المنازعات التأمينية: تقوم بفض النزاعات التي تنشأ بين العملاء وشركات التأمين.
- الهيئة العامة للنقل (مرور): تتولى الشكاوى الخاصة بحوادث السيارات وعدم موافقة شركة التأمين على تغطية الأضرار التي نتجت عن الحادث.
- المحكمة المختصة: إذا لم تتمكن الجهات السابقة من حل الأمر يتم رفع دعوى إلى المحكمة المختصة للنظر في الدعوى.
في نهاية المقال نكون قد تعرفنا على خطوات تقديم مطالبة تأمين صحي في السعودية، كيف تقدم شكوى على شركة تأمين، إجراءات رفع قضية ضد شركة تأمين، الوثائق المطلوبة لتقديم الشكوى، شروط التأمين الصحي للسعوديين، ما هي أهم الأنظمة التشريعية المنظمة لعمليات التأمين في السعودية؟، والجهات المعنية بمتابعة شكاوى التأمين.
اقرأ ايضا / رفع دعوى تعويض عن حادث مروري في السعودية
الأسئلة الشائعة
ما هي متطلبات تقديم مطالبة التأمين؟
عند تقديم مطالبة التأمين لابد من تقديم بعض المستندات، مثل صورة وثيقة التأمين، استمارة المطالبة، تقرير عن الحادث يحتوي على كافة التفاصيل، ونسخة مصورة من بند الضرر الخاص بالسيارة.
كم يستغرق صرف مطالبة التأمين؟
بالنسبة إلى مطالبات الأفراد تكون مدة الصرف خلال 15 يومًا، أما مطالبات الشركات فتستغرق مدة أقصاها 45 يومًا.
